Forum, assistance, prise en charge par la sécurité sociale

le 05-10-2011

L’association Fibromyaglie SOS travaille en collaboration avec le Docteur KHORASSANI.
Madame Ghyslaine BARON nous présente les différentes actions de son association.

Un forum existe sur le site de l’association, ce qui permet aux personnes atteintes de fibromyalgie d’échanger en toute liberté.
Une assistance téléphonique est proposée 7 jours / 7 de 10H00 à 23H00 au 0 820 220 200.
Grâce à un don du ROTARY CLUB TAVERNY BEAUCHAMP, une formation à l’écoute téléphonique et à l’écoute des malades dans les groupes de paroles a été suivie par les bénévoles de l’association.

Madame Ghyslaine BARON nous informe que l’association Fibromyalgie SOS sera présente au salon des kinésithérapeutes qui se déroulera du 14 ou 16 octobre 2011 à Paris au Parc Floral de Vincennes.
De plus, depuis notre réunion du mois de septembre 2011, beaucoup de questions ont été posées concernant la prise en charge des soins à 100 % pour la fibromyalgie au titre de lALD (Affection Longue Durée).

Cette demande de prise en charge doit être effectuée par le médecin traitant au titre de l’ALD31.
Il faut que sur le protocole de soins, le médecin traitant indique « fibromyalgie sévère, polyalgies diffuses invalidantes et dépression sévère ». La rédaction du protocole de soins par le médecin traitant est très importante. Dans certains centres de la sécurité sociale, « fibromyalgie sévère » sans autre pathologie associée est suffisant pour obtenir l’ALD31. Mais il faut savoir qu’il y a encore de nombreux centres de sécurité sociale qui refusent cette prise en charge au titre de l’ALD31.
En effet, selon les caisses (régime de la sécurité sociale ou régimes particuliers), tous les médecins conseils n’ont pas la même approche. Pourtant, tous les centres de sécurité sociale reçoivent exactement les mêmes informations concernant la fibromyalgie.

Extrait publié dans le journal officiel du Sénat du 21 janvier 2010 :
« En ce qui concerne la prise en charge de ces traitements, il est utile de rappeler les règles qui s'appliquent à l'ensemble des assurés (art. L.322-3 du code de la sécurité sociale) et qui offrent la souplesse nécessaire à une prise en charge équitable. La fibromyalgie, dont la présentation, la gravité et l'évolution sont très variables d'un patient à l'autre, ne peut être inscrite sur la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (ALD30) ; en revanche, pour tout cas de fibromyalgie reconnue comme grave par le service médical et nécessitant des soins coûteux, le patient bénéficie d'une exonération du ticket modérateur (ALD31). »

Madame Ghyslaine BARON nous informe que beaucoup de personnes atteintes de fibromyalgie sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale pour dépression sévère (ALD23).
Elle attire vraiment notre attention sur l’importance de la rédaction du protocole de soins par le médecin traitant. En effet, c’est en fonction de ce protocole et des soins indiqués par votre médecin traitant que la sécurité sociale prendra ou ne prendra pas en charge certains actes.
A titre d’exemple, si une Affection Longue Durée est accordée uniquement pour dépression sévère (ALD23), la prise en charge à 100 % d’une cure thermale peut être refusée.
De plus, il est également important de vous préciser qu’au titre d’une Affection Longue Durée accordée par la sécurité sociale, cette dernière prend en charge la totalité des soins, consultations et médicaments accordés au titre de cette affection dans la limite du tarif de responsabilité conventionné. De ce fait, en aucun cas la sécurité sociale ne prend à sa charge les dépassements d’honoraires.
Dans tous les cas, en cas de refus d’une Affection Longue Durée 31 par votre caisse de la sécurité sociale, il faut toujours faire appel. Vous disposez d’un délai de deux mois pour le faire.
Madame Ghyslaine BARON attire également notre attention sur le fait qu’il ne faut pas confondre ALD31 et Invalidité.

L’ALD est la prise en charge des soins, l’Invalidité est la perte de la capacité de travail ou de gain mettant le sujet hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale correspondant à l'emploi qu'il occupait avant la date de l'arrêt de travail ayant entraîné l'état d'invalidité.

Le classement en invalidité se fait en 3 catégories :

  • Catégorie 1 : l'invalide est capable d'exercer une activité rémunérée au tiers de ses capacités antérieures.
  • Catégorie 2 : l'invalide est absolument incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque.
  • Catégorie 3 : l'invalide est absolument incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque et, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Madame Ghyslaine BARON attire notre attention sur le fait que l’invalidité entraîne une perte financière.
Nous aborderons plus longuement l’invalidité lors d’une prochaine réunion.
Madame Ghyslaine BARON nous précise que nous pouvons trouver tous ces renseignements sur le site de l’association Fibromyalgie SOS.

 


Mots clés : administration affectation longue durée ALD31 Assistance couverture sociale prise en charge

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