L’affection longue durée (ALD)

le 02-11-2011

L’affection longue durée (ALD)
Cette demande de prise en charge doit être effectuée par le médecin traitant au titre de l’ALD31.


Il faut que sur le protocole de soins, le médecin traitant indique « fibromyalgie sévère, polyalgies diffuses invalidantes et dépression sévère ».
La rédaction du protocole de soins par le médecin traitant est très importante.
Dans certains centres de la sécurité sociale, « fibromyalgie sévère » sans autre pathologie associée est suffisant pour obtenir l’ALD31.
Mais il faut savoir qu’il y a encore de nombreux de centres de sécurité sociale qui refusent cette prise en charge au titre de l’ALD31.
En effet, selon les caisses (régime de la sécurité sociale ou régimes particuliers), tous les médecins conseils n’ont pas la même approche.
Pourtant, tous les centres de sécurité sociale reçoivent exactement les mêmes informations concernant la fibromyalgie.

Extrait publié dans le journal officiel du Sénat du 21 janvier 2010 :
« En ce qui concerne la prise en charge de ces traitements, il est utile de rappeler les règles qui s'appliquent à l'ensemble des assurés (art. L.322-3 du code de la sécurité sociale) et qui offrent la souplesse nécessaire à une prise en charge équitable. La fibromyalgie, dont la présentation, la gravité et l'évolution sont très variables d'un patient à l'autre, ne peut être inscrite sur la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (ALD30) ; en revanche, pour tout cas de fibromyalgie reconnue comme grave par le service médical et nécessitant des soins coûteux, le patient bénéficie d'une exonération du ticket modérateur (ALD31). »


Madame Ghyslaine BARON nous informe que beaucoup de personnes atteintes de fibromyalgie sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale pour dépression sévère (ALD23). Elle attire vraiment notre attention sur l’importance de la rédaction du protocole de soins par le médecin traitant. En effet, c’est en fonction de ce protocole et des soins indiqués par votre médecin traitant que la sécurité sociale prendra ou ne prendra pas en charge certains actes.

A titre d’exemple, si une Affection Longue Durée est accordée uniquement pour dépression sévère (ALD23), la prise en charge à 100 % d’une cure thermale peut être refusée.
De plus, il est également important de vous préciser qu’au titre d’une Affection Longue Durée accordée par la sécurité sociale, cette dernière prend en charge la totalité des soins, consultations et médicaments accordés au titre de cette affection dans la limite du tarif de responsabilité conventionné. De ce fait, en aucun cas la sécurité sociale ne prend à sa charge les dépassements d’honoraires.
Dans tous les cas, en cas de refus d’une Affection Longue Durée 31 par votre caisse de la sécurité sociale, il faut toujours faire appel.
Vous disposez d’un délai de deux mois pour le faire appel.
Madame Ghyslaine BARON attire également notre attention sur le fait qu’il ne faut pas confondre ALD31 et Invalidité.
L’ALD est la prise en charge des soins, l’Invalidité est la perte de la capacité de travail ou de gain mettant le sujet hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale correspondant à l'emploi qu'il occupait avant la date de l'arrêt de travail ayant entraîné l'état d'invalidité.

L’invalidité
Dans tous les cas, il faut avoir travaillé avant afin de pouvoir bénéficier de l’invalidité et avoir moins de 60 ans (date de mise à la retraite, évolution de l’âge en fonction de lois en vigueur).
La mise à la retraite étant automatique et obligatoire à l’âge légal de la retraite.
Madame Ghyslaine BARON attire notre attention sur le fait que, en fonction de l’âge où nous sommes classés en invalidité, cela peut avoir des répercussions financières très lourdes au moment de la mise à la retraite.

En effet, pendant la période d’invalidité, on bénéficie des trimestres au même titre qu’une personne exerçant une activité professionnelle, mais nous cotisons uniquement au prorata de ce que nous avons travaillé.
L’invalidité donne d’office le droit à la prise en charge au titre de l’ALD.
Il est également important de s’informer auprès des compagnies d’assurance car certains contrats prévoient une prise en charge (totale ou partielle) des crédits que vous avez en cours si vous en classés en invaliditéAcc.

Le classement en invalidité se fait en 3 catégories :

  • Catégorie 1 : l'invalide est capable d'exercer une activité rémunérée (adaptation du poste de travail) au tiers de ses capacités antérieures. Le montant de la pension s’élève à 30 % du calcul du salaire moyen sur les 10 meilleures années.
  • Catégorie 2 : l'invalide n’a pas d’obligation de travailler et le montant de la pension s’élève à 50 % du calcul du salaire moyen sur les 10 meilleures années.
  • Catégorie 3 : l'invalide est absolument incapable d'exercer une activité professionnelle quelconque et, en outre, est dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (très peu de personnes atteintes de fibromyalgie sont concernées par cette 3ème catégorie).
     

Mots clés : affectation longue durée couverture sociale invalidité prise en charge

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